Fertig gelesen: Drift Into Failure
“Drift Into Failure” ist eine Art populärwissenschaftliche Einführung in die Systemtheorie. Anhand einer Reihe von Beispielen werden eine komponentenorientierte Fehleranalyse und eine Art blameless Postmortem nebeneinander gestellt und an Hand von drei zentralen Beispielen (und einer Reihe von kleineren illustrativen Ideen) gezeigt, wie dies zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann.
Die großen Beispiele sind Alaska Airlines Flight 261 , Space Shuttle Challenger Disaster , und der Enron Scandal . Die Darstellung zielt darauf ab, daß es eben nicht einzelne fehlerhafte Komponenten (Pilot, Jack Screw, Tankisolierung, Buchhaltungsregeln sind), sondern eine Reihe von organisatorischen und persönlichen Beziehungen von Leuten und Prozessen untereinander, die etwas auslösen, daß der Autor als Drift bezeichnet.
Drift ist dabei eine ungeplante Änderung von Prozessen und Risikobeurteilungen, die durch lokale Optimierungsprozesse und lokalen Anpassungsdruck ausgelöst werden, aber am Ende die Stabilität des ganzen Systems beeinflussen. Dabei ist es am Ende oft unmöglich zu sagen, an welcher Stelle durch welche Aktion die Grenze überschritten worden ist.
Dekker unterscheidet offensichtliche, komplizierte, komplexe und chaotische Systeme. In offensichtlichen Systemen sind Ursache und Wirkung direkt sichtbar und miteinander gekoppelt, Zusammenhänge sind stetig und differenzierbar, linear bis exponentiell. In komplizierten Systemen existieren diese Zusammenhänge ebenfalls noch, sind aber eventuell nicht offensichtlich - jedoch statisch und entdeckbar.
Komplexe Systeme sind anders, weil sie Feedback-Schleifen enthalten, mit denen sie sich ändern und anpassen können. Das ist besagte Drift, und sie ist in vielen Fällen eine nützliche Eigenschaft - wenn sie kontrolliert und beobachtet wird, was jedoch sehr schwierig ist.
Komplexe Systeme haben entsprechend keinen statischen Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung, sondern Regeln ändern sich über Zeit oder aus anderen Gründen oder es existieren lokale Abweichungen. Komplexe Systeme existieren oft an der Grenze zum Chaos, und so kann es sein, daß bestehende Steuerungs-Prozesse und bekannte Steuerungs-Inputs nicht immer den gewünschten und erwarteten Einfluß haben. Möglicherweise haben kleine Abweichungen beim Input stark andere Auswirkungen haben, oder Steuerungs-Inputs haben unerwartete und nicht immer auftretende Nebenwirkungen - die Diskussion im Buch an den Beispielen oben illustriert das vielfach.
Das Buch enthält kaum aktive Handlungsanweisungen, und ist an vielen Stellen frustrierend vage, ist jedoch eine gute Einführung in Systemtheorie und erlaubt es unter Umständen, fehlerhafte Prozesse und Fehlentwicklungen im eigenen privaten oder beruflichen Umfeld einfacher zu benennen und zu beeinflussen.
Drift Into Failure , EUR 16.32